北九州GX推進コンソーシアム

＜申し込み項目＞

1. あなたの所属カテゴリー（1つ記載してください）
   ・企業　・大学・研究機関　・官公庁（行政・関連機関）　・学生　・個人（学生除く）
   ・その他（　　　　　　　　　　　　）
2. 北九州GX推進コンソーシアムへの入会（入会無料）について（どちらかを記載してください）
   ・法人会員として入会
   ・個人会員として入会（法人会員を原則としますが大学研究者など個人としての入会も可能です。）
3. 組織名（法人名等。組織に属していない場合は「個人」と記載してください）
4. 代表者名
5. ふりがな
6. 住所
7. 担当者氏名（個人会員の場合はご本人の氏名）
8. ふりがな
9. 所属部署・役職
10. 担当者メールアドレス
11. 北九州GX推進コンソーシアムへの関心・期待する事を記載してください。
12. 政府が定める、GX関連で成長が期待される重点14分野のうち、興味のある分野を記載してください。